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訪問看護／介護予防訪問看護（給付）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
提出書類
- 連絡票
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
- 添付書類（「介護給付費算定に係る体制等の種類」により異なります。下記の種類毎の「添付書類」の項目を参照してください。）
※届出の写しを希望する場合は、返信用定型封筒(宛名を記載の上、返信に必要な額の切手貼付)と返信用の介護給付費
算定に係る体制等に関する届出書を同封してください。
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サービス種別 |
介護給付費算定に係る体制等の種類 |
添付書類 |
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訪問看護／介護予防訪問看護 |
高齢者虐待防止措置実施の有無 （訪問看護･介護予防訪問看護） |
※減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。 添付書類なし |
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緊急時訪問看護加算 （訪問看護･介護予防訪問看護） |
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙16） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） （勤務形態一覧表に、各日の緊急時連絡担当職員が分かるように〇印を付してください。） 資格証の写し（未提出分） 電話連絡時の対応マニュアル ※看護師等以外の職員が電話連絡の対応を行う場合のみ |
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特別管理体制 （訪問看護･介護予防訪問看護） |
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙16） |
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専門管理加算 （訪問看護･介護予防訪問看護） |
専門管理加算に係る届出書（別紙17） 専門の研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可） |
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ターミナルケア体制 （訪問看護） |
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙16） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） 資格証の写し（未提出分） |
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遠隔死亡診断補助加算 （訪問看護） |
遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（別紙18） 研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可） |
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看護体制強化加算 （訪問看護･介護予防訪問看護） |
看護体制強化加算に係る届出書（別紙19） |
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口腔連携強化加算 （訪問看護･介護予防訪問看護） |
口腔連携強化加算に関する届出書（別紙11） 歯科医療機関の歯科衛生士に相談ができる体制の確保がわかる書類（委託契約書・覚書等） |
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サービス提供体制強化加算 （訪問看護･介護予防訪問看護） |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-2） 個別の看護師等に係る研修計画 |
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定期巡回・随時対応サービス連携（訪問看護） |
訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（別紙15） 連携の内容が分かる書類の写し（契約書・協定書など） |
