地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（新規）

更新日：2025年1月14日掲載印刷ページ表示

新規申請

表1
申請書類一覧	新規指定申請書類一覧
申請書様式	指定申請書
申請書様式	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項
新規申請に添付する参考様式	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
	組織体制図(参考資料1)
	管理者の経歴書(参考様式2)
	平面図（標準様式3）
	居室面積等一覧表(参考様式4)
	設備・備品等一覧表（標準様式4）
	運営規程（作成例）
	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5）
	財産目録（参考資料2）
	介護給付費算定に係る体制等に関する届出
	誓約書（標準様式6）
	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）
	推進会議の構成員(参考様式11)
	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容(参考様式12)
	併設施設の概要(参考様式14)
	共用部分における利用計画の概要(参考様式15)
	特別養護老人ホーム設置届出書(様式第7号)
	特別養護老人ホーム設置認可申請書(様式第8号)

福祉部広域事業者指導課介護事業者担当
〒596－0076大阪府岸和田市野田町3丁目13-2　泉南府民センタービル4階
Tel：072－493－6132 Fax：072-493-6134