複合型サービス（新規）

更新日：2025年1月14日掲載印刷ページ表示

新規申請

表1
申請書類一覧	新規指定申請書類一覧
申請書様式	指定申請書
申請書様式	複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項
新規申請に添付する参考様式	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
	組織体制図(参考資料1)
	管理者の経歴書(参考様式2)
	平面図（標準様式3）
	設備・備品等一覧表（標準様式4）
	運営規程（作成例）
	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5）
	財産目録（参考資料2）
	介護給付費算定に係る体制等に関する届出
	誓約書（標準様式6）
	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）
	推進会議の構成員(参考様式11)
	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容(参考様式12)
	介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要(参考様式13)
老人福祉法に基づく届出様式	老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出

福祉部広域事業者指導課介護事業者担当
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