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訪問介護（給付）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
提出書類
- 連絡票
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
- 添付書類（「介護給付費算定に係る体制等の種類」により異なります。下記の種類毎の「添付書類」の項目を参照してください。）
※届出の写しを希望する場合は、返信用定型封筒(宛名を記載の上、返信に必要な額の切手貼付)と返信用の介護給付費
算定に係る体制等に関する届出書を同封してください。
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訪問介護 |
介護給付費算定に係る体制等の種類 |
添付書類 |
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通院等乗降介助 （訪問介護） |
道路運送法による免許書又は許可書（写） |
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定期巡回・随時対応サービスに関する状況 （訪問介護） |
※定期巡回・随時対応サービスの指定を受けている場合は指定書（写）を、指定を受けようとする計画を策定している場合は事業所において作成した計画書を添付してください。 |
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高齢者虐待防止措置実施の有無 （訪問介護） |
※減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。 添付書類なし |
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特定事業所加算（1） （訪問介護） |
特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（別紙9） 有資格者等の割合の参考計算書（別紙 7-2） 個別の訪問介護員等及びサービス提供責任者に係る研修計画 ※下記については、【1】又は【2】のいずれかを提出 【1】重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（別紙9-3） 【2】看取り等に関する要件を満たすことがわかる書類（全て提出が必要） 病院、診療所、訪問看護ステーションとの連携体制がわかる書類（委託契約書・覚書等） 看取り期における対応方針 看取りに関する職員研修の内容 前年度又は前3月間において、看取り期の利用者が1人以上いることがわかる書類 |
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特定事業所加算（2） （訪問介護） |
特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（別紙9） 個別の訪問介護員等及びサービス提供責任者に係る研修計画 ※下記については、【1】又は【2】のいずれかを提出 【1】有資格者等の割合の参考計算書（別紙 7-2） 【2】全てのサービス提供責任者の資格者証（写）及び実務経験証明書 ※別紙9の人材要件(2)に適合の場合 |
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特定事業所加算（3） （訪問介護） |
特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（別紙9） 個別の訪問介護員等及びサービス提供責任者に係る研修計画 ※下記については、【1】又は【2】のいずれかを提出 【1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） 【2】有資格者等の割合の参考計算書（別紙 7-2） ※下記については、【3】又は【4】のいずれかを提出 【3】重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（別紙9-3） 【4】看取り等に関する要件を満たすことがわかる書類（全て提出が必要） 病院、診療所、訪問看護ステーションとの連携体制がわかる書類（委託契約書・覚書等） 看取り期における対応方針 看取りに関する職員研修の内容 前年度又は前3月間において、看取り期の利用者が1人以上いることがわかる書類 |
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特定事業所加算（4） （訪問介護） |
特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（別紙9） 個別の訪問介護員等及びサービス提供責任者に係る研修計画 ※下記については、【1】又は【2】のいずれかを提出 【1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） 【2】有資格者等の割合の参考計算書（別紙 7-2） |
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特定事業所加算（5） （訪問介護） |
特定事業所加算（5）に係る届出書（別紙9-2） 個別の訪問介護員等及びサービス提供責任者に係る研修計画 中山間地域等に居住する利用者へのサービス提供状況の根拠資料 |
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同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供） （訪問介護） |
※該当する場合は届出が必要です。また、該当から非該当になった場合も届出が必要です。 添付書類なし |
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同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供（利用者50人以上）） （訪問介護） |
※該当する場合は届出が必要です。また、該当から非該当になった場合も届出が必要です。 添付書類なし |
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同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供割合90％以上） （訪問介護） |
※毎年度2回の判定が必要です。 ※手続きの方法等につきましては、判定の時期が来ましたら当課よりお知らせいたします。 |
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口腔連携強化加算 （訪問介護） |
口腔連携強化加算に関する届出書（別紙11） 歯科医療機関の歯科衛生士に相談ができる体制の確保がわかる書類（委託契約書・覚書等） |
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認知症専門ケア加算 （訪問介護） |
認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12） 認知症介護実践リーダー研修修了証の写し（加算（1）の場合） 認知症介護指導者養成研修修了証の写し（加算（2）の場合） |
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介護職員等処遇改善加算 （訪問介護） |
