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短期入所生活介護／介護予防短期入所生活介護（給付）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
提出書類
- 連絡票
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
- 添付書類（「介護給付費算定に係る体制等の種類」により異なります。下記の種類毎の「添付書類」の項目を参照してください。）
※届出の写しを希望する場合は、返信用定型封筒(宛名を記載の上、返信に必要な額の切手貼付)と返信用の介護給付費
算定に係る体制等に関する届出書を同封してください。
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サービスの種別 |
介護給付費算定に係る体制等の種類 |
添付書類 |
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短期入所生活介護／介護予防短期入所生活介護 |
夜間勤務条件基準 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
※減算の要件を満たす場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。 ※下記については、減算型から基準型になった場合に提出 |
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職員の欠員による減算の状況（看護職員・介護職員） （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
※減算の要件を満たす場合は届出が必要です。欠員が解消となった場合も届出が必要です。 ※下記については、欠員が解消した場合に提出 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（単位ごとに欠員が解消した月の実績・従業者全員分で作成） 資格者証の写し（未提出分・介護職員を除く） |
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高齢者虐待防止措置実施の有無 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
※減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。 添付書類なし |
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業務継続計画策定の有無 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
※減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。 添付書類なし |
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生活相談員等配置加算 (共生型（介護予防）短期入所介護費を算定する場合 に限る) （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙21） |
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生活機能向上連携加算 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
外部の訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、又は医療提供施設との連携関係が分かる書類の写し |
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機能訓練指導体制 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） 資格者証（写）（機能訓練指導員未提出分） |
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個別機能訓練体制 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） 資格者証（写）（機能訓練指導員未提出分） |
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看護体制加算 （短期入所生活介護） |
看護体制加算に係る届出書（別紙25） 前年度又は前3月の中重度者の受入状況が分かる書類【加算（3）（4）を算定する場合のみ】 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） 資格者証（写）（看護師・准看護師未提出分） |
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医療連携強化加算 （短期入所生活介護） |
医療連携強化加算に係る届出書（別紙26） 協力医療機関との緊急やむを得ない場合の対応に係る取り決めを行っていることが確認できる書類（写） |
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看取り連携体制加算 （短期入所生活介護） |
看取り連携体制加算に係る届出書（別紙13） |
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夜勤職員配置加算 （短期入所生活介護） |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） 資格者証（写）（看護職員未提出分） 特定登録証等の写し（加算（3）もしくは（4）を算定する場合のみ） |
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テクノロジーの導入 （夜勤職員配置加算関係） （短期入所生活介護） |
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（別紙27） 導入機器の内容が分かる資料 「見守り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会」の議事概要 |
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若年性認知症利用者受入加算 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
添付書類なし |
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送迎体制 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
送迎用車両の写真 |
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口腔連携強化加算 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
口腔連携強化加算に関する届出書（別紙11） 歯科医療機関の歯科衛生士に相談ができる体制の確保がわかる書類（委託契約書・覚書等） |
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療養食加算 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） 資格者証（写）（栄養士・管理栄養士未提出分） |
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認知症専門ケア加算 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12-2） 認知症介護実践リーダー研修修了証の写し（加算（1）の場合） 認知症介護指導者養成研修修了証の写し（加算（2）の場合） |
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生産性向上推進体制加算 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28） |
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サービス提供体制強化加算 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
※「単独型・併設型」と「空床型」の両方がある場合は、それぞれ提出すること サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-4） 資格者証（写） 未提出分 |
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介護職員等処遇改善加算 （短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護） |
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