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特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護(給付)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
提出書類
- 連絡票
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
- 添付書類(「介護給付費算定に係る体制等の種類」により異なります。下記の種類毎の「添付書類」の項目を参照してください。)
※届出の写しを希望する場合は、返信用定型封筒(宛名を記載の上、返信に必要な額の切手貼付)と返信用の介護給付費
算定に係る体制等に関する届出書を同封してください。
特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護 |
介護給付費算定に係る体制等の種類 |
添付書類 |
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職員の欠員による減算の状況(看護職員・介護職員) (特定施設入居者生活介護・介護予 防特定施設入居者生活介護) |
※減算の要件を満たす場合は届出が必要です。欠員が解消となった場合も届出が必要です。 ※下記については、欠員が解消した場合に提出 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成) 資格者証の写し(未提出分・介護職員を除く) |
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身体的拘束廃止取組の有無 (特定施設入居者生活介護・介護予 防特定施設入居者生活介護) |
※減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。 添付書類なし |
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高齢者虐待防止措置実施の有無 (特定施設入居者生活介護・介護予 防特定施設入居者生活介護) |
※減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。 添付書類なし |
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業務継続計画策定の有無 (特定施設入居者生活介護・介護予 防特定施設入居者生活介護) |
※減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。 添付書類なし |
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入居継続支援加算 (特定施設入居者生活介護) |
入居継続支援加算に係る届出書(別紙32) 入居者の状況及び介護福祉士の割合を満たすことが分かる書類 |
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テクノロジーの導入 (入居継続支援加算関係) (特定施設入居者生活介護) |
テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(別紙32-2) 導入機器の内容が分かる資料 「見守り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会」の議事概要 |
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生活機能向上連携加算 (特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護) |
外部の訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、又は医療提供施設との連携関係が分かる書類の写し |
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個別機能訓練加算 (特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護) |
資格者証(写)(機能訓練指導員未提出分) |
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ADL維持等加算〔申出〕の 有無 (特定施設入居者生活介護) |
※「LIFE への登録」を「あり」として届出してください。 添付書類なし |
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夜間看護体制加算 (特定施設入居者生活介護) |
夜間看護体制加算に係る届出書(別紙33) 資格者証の写し 未提出分 |
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若年性認知症入居者受入加算 (特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護) |
添付書類なし
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科学的介護推進体制加算 (特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護) |
添付書類なし |
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看取り介護加算 (特定施設入居者生活介護) |
※「夜間看護体制加算」を算定している必要があります。「夜間看護体制加算」 を取下げた場合は「看取り連携体制加算」を取下げてください。 看取り介護体制に係る届出書(別紙34ー2) |
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認知症専門ケア加算 (特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護) |
認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙12-2) 認知症介護実践リーダー研修修了証の写し(加算(1)の場合) 認知症介護指導者養成研修修了証の写し(加算(2)の場合) |
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高齢者施設等感染対策向上加算(1) (特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護) |
高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(別紙35) |
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高齢者施設等感染対策向上加算(2) (特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護) |
高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(別紙35) |
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生産性向上推進体制加算 (特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護) |
生産性向上推進体制加算に係る届出書(別紙28) |
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サービス提供体制強化加算 (特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護) |
サービス提供体制加算に関する届出書(別紙14-6) |
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介護職員等処遇改善加算 (特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護) |
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短期利用特定施設入居者生活介護の届出を行う場合 |
短期利用特定施設入居者生活介護確認表 [Excelファイル/27KB] ※特定施設本体と矛盾のないように記載ください。 |