特定施設入居者生活介護／介護予防特定施設入居者生活介護（給付）

職員の欠員による減算の状況（看護職員・介護職員）

(特定施設入居者生活介護・介護予 防特定施設入居者生活介護)

※減算の要件を満たす場合は届出が必要です。欠員が解消となった場合も届出が必要です。 

※下記については、欠員が解消した場合に提出

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） 

資格者証の写し（未提出分・介護職員を除く）

身体的拘束廃止取組の有無

(特定施設入居者生活介護・介護予 防特定施設入居者生活介護)

※減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。

添付書類なし

高齢者虐待防止措置実施の有無

(特定施設入居者生活介護・介護予 防特定施設入居者生活介護)

※減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。

添付書類なし

業務継続計画策定の有無 

(特定施設入居者生活介護・介護予 防特定施設入居者生活介護)

※減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。

添付書類なし

入居継続支援加算

（特定施設入居者生活介護）

入居継続支援加算に係る届出書（別紙32）

入居者の状況及び介護福祉士の割合を満たすことが分かる書類

テクノロジーの導入

（入居継続支援加算関係）

（特定施設入居者生活介護）

テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（別紙32-2）

導入機器の内容が分かる資料 

「見守り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会」の議事概要

生活機能向上連携加算

（特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護）

外部の訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、又は医療提供施設との連携関係が分かる書類の写し

個別機能訓練加算

（特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護）

資格者証(写)（機能訓練指導員未提出分）

ADL維持等加算〔申出〕の 有無

​(特定施設入居者生活介護)

※「LIFE への登録」を「あり」として届出してください。 

添付書類なし

夜間看護体制加算

(特定施設入居者生活介護)

夜間看護体制加算に係る届出書​（別紙33）

資格者証の写し　未提出分

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（算定日から4週間分・従業者全員分で作成）

若年性認知症入居者受入加算

（特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護）

科学的介護推進体制加算​

（特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護）

添付書類なし

看取り介護加算

(特定施設入居者生活介護)

※「夜間看護体制加算」を算定している必要があります。「夜間看護体制加算」 を取下げた場合は「看取り連携体制加算」を取下げてください。

看取り介護体制に係る届出書​（別紙34ｰ2）

認知症専門ケア加算

（特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護）

認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12-2）

認知症介護実践リーダー研修修了証の写し（加算（1）の場合）

認知症介護指導者養成研修修了証の写し（加算（2）の場合）

高齢者施設等感染対策向上加算（1）​

（特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護）

高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（別紙35）

高齢者施設等感染対策向上加算（2）​

（特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護）

高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（別紙35）

生産性向上推進体制加算

（特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護）

生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）

サービス提供体制強化加算

(特定施設入居者生活介護･介護予防特定施設入居者生活介護)

サービス提供体制加算に関する届出書（別紙14-6）

サービス提供体制強化加算要件確認表

誓約書（サービス提供体制強化加算用）

介護職員等処遇改善加算​

(特定施設入居者生活介護･介護予防特定施設入居者生活介護)

介護職員等処遇改善加算の届出書一式

短期利用特定施設入居者生活介護の届出を行う場合

短期利用特定施設入居者生活介護確認表 [Excelファイル／27KB]

※特定施設本体と矛盾のないように記載ください。