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特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護(給付)

更新日:2024年11月18日掲載 印刷ページ表示

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

提出書類

  • 連絡票
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  • 添付書類(「介護給付費算定に係る体制等の種類」により異なります。下記の種類毎の「添付書類」の項目を参照してください。)

※↑上記書類のダウンロードはこちら

※届出の写しを希望する場合は、返信用定型封筒(宛名を記載の上、返信に必要な額の切手貼付)と返信用の介護給付費
 算定に係る体制等に関する届出書を同封してください。

表1

特定施設入居者生活介護/介護予防特定施設入居者生活介護

介護給付費算定に係る体制等の種類

添付書類

職員の欠員による減算の状況(看護職員・介護職員)

(特定施設入居者生活介護・介護予 防特定施設入居者生活介護)

※減算の要件を満たす場合は届出が必要です。欠員が解消となった場合も届出が必要です。 

※下記については、欠員が解消した場合に提出

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成) 

資格者証の写し(未提出分・介護職員を除く)

身体的拘束廃止取組の有無

(特定施設入居者生活介護・介護予 防特定施設入居者生活介護)

※減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。

添付書類なし

高齢者虐待防止措置実施の有無

(特定施設入居者生活介護・介護予 防特定施設入居者生活介護)

※減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。

添付書類なし

業務継続計画策定の有無 

(特定施設入居者生活介護・介護予 防特定施設入居者生活介護)

※減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。

添付書類なし

入居継続支援加算

(特定施設入居者生活介護)

入居継続支援加算に係る届出書(別紙32)

入居者の状況及び介護福祉士の割合を満たすことが分かる書類

テクノロジーの導入

(入居継続支援加算関係)

(特定施設入居者生活介護)

 

テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(別紙32-2)

導入機器の内容が分かる資料 

「見守り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会」の議事概要

生活機能向上連携加算

(特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護)

外部の訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、又は医療提供施設との連携関係が分かる書類の写し

個別機能訓練加算

(特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護)

資格者証(写)(機能訓練指導員未提出分)

ADL維持等加算〔申出〕の 有無

​(特定施設入居者生活介護)

※「LIFE への登録」を「あり」として届出してください。 

添付書類なし

夜間看護体制加算

(特定施設入居者生活介護)

夜間看護体制加算に係る届出書​(別紙33)

資格者証の写し 未提出分

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(算定日から4週間分・従業者全員分で作成)

若年性認知症入居者受入加算

(特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護)

 

添付書類なし

 

科学的介護推進体制加算​

(特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護)

 

添付書類なし

看取り介護加算

(特定施設入居者生活介護)

※「夜間看護体制加算」を算定している必要があります。「夜間看護体制加算」 を取下げた場合は「看取り連携体制加算」を取下げてください。

看取り介護体制に係る届出書​(別紙34ー2)

認知症専門ケア加算

(特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護)

認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙12-2)

認知症介護実践リーダー研修修了証の写し(加算(1)の場合)

認知症介護指導者養成研修修了証の写し(加算(2)の場合)

高齢者施設等感染対策向上加算(1)

(特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護)

 

高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(別紙35)

高齢者施設等感染対策向上加算(2)

(特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護)

 

高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(別紙35)

生産性向上推進体制加算

(特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護)

 

生産性向上推進体制加算に係る届出書(別紙28)

サービス提供体制強化加算

(特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護)

サービス提供体制加算に関する届出書(別紙14-6)

サービス提供体制強化加算要件確認表

誓約書(サービス提供体制強化加算用)

介護職員等処遇改善加算​

(特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護)

 

介護職員等処遇改善加算の届出書一式

短期利用特定施設入居者生活介護の届出を行う場合

短期利用特定施設入居者生活介護確認表 [Excelファイル/27KB]

※特定施設本体と矛盾のないように記載ください。