地域密着型特定施設入居者生活介護（新規）

更新日：2025年1月14日掲載印刷ページ表示

新規申請

表1
申請書類一覧	新規指定申請書類一覧
申請書様式	指定申請書
申請書様式	地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項
新規申請に添付する参考様式	地域密着型特定施設入居者生活介護事業所指定に係る意見書
	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
	組織体制図(参考資料1)
	管理者の経歴書(参考様式2)
	平面図（標準様式3）
	居室面積等一覧表(参考様式4)
	設備・備品等一覧表（標準様式4）
	運営規程（作成例）
	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5）
	財産目録（参考資料2）
	事業計画書（参考資料2）　　　（記入例）事業計画書（参考資料2）
	収支予算書
	介護給付費算定に係る体制等に関する届出
	誓約書（標準様式6）
	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）
	推進会議の構成員(参考様式11)
	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容(参考様式12)

福祉部広域事業者指導課介護事業者担当
〒596－0076大阪府岸和田市野田町3丁目13-2　泉南府民センタービル4階
Tel：072－493－6132 Fax：072-493-6134