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通所リハビリテーション／介護予防通所リハビリテーション（給付）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
提出書類
- 連絡票
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
- 添付書類（「介護給付費算定に係る体制等の種類」により異なります。下記の種類毎の「添付書類」の項目を参照してください。）
※届出の写しを希望する場合は、返信用定型封筒(宛名を記載の上、返信に必要な額の切手貼付)と返信用の介護給付費
算定に係る体制等に関する届出書を同封してください。
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サービス種別 |
介護給付費算定に係る体制等の種類 |
添付書類 |
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通所リハビリテーション／介護予防通所リハビリテーション |
施設等の区分（大規模型（特例）） （通所リハビリテーション） |
大規模型事業所のうち、算定する月の前月において以下の要件をすべて満たすこと（計画数値で計算してください。また、毎月計算を行い要件を満たしているか必ず確認してください。） 要件1：リハビリテーションマネジメント加算の算定率が利用者全体の80％を超えていること。 要件2：リハビリテーション専門職の配置が10：1以上であること。 |
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職員の欠員による減算の状況（医師・看護職員・介護職員・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士） （通所リハビリテーション） |
※減算の要件を満たす場合は届出が必要です。欠員が解消となった場合も届出が必要です。 ※下記については、欠員が解消した場合に提出 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（単位ごとに欠員が解消した月の実績・従業者全員分で作成） 資格者証の写し（未提出分・介護職員を除く） |
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高齢者虐待防止措置実施の有無 （通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション） |
※減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。 添付書類なし |
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業務継続計画策定の有無 （通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション） |
※減算型の場合は届出が必要です。減算型から基準型になった場合も届出が必要です。 添付書類なし |
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時間延長サービス体制 (通所リハビリテーション) |
運営規程 |
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リハビリテーション提供体制加算 （通所リハビリテーション） |
添付書類なし |
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入浴介助加算 (通所リハビリテーション) |
※下記については、加算（1）→（2）又は（2）→（1）に変更する場合は提出不要 運営規程 浴室の写真 |
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リハビリテーションマネジメント加算 （通所リハビリテーション） |
※加算(ロ)を算定する場合は、「LIFEへの登録」を「あり」として届出してください。 添付書類なし |
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リハビリテーションマネジメント加算に係る医師による説明 （通所リハビリテーション） |
添付書類なし |
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認知症短期集中リハビリテーション実施加算 （通所リハビリテーション） |
※加算（2）はリハビリテーションマネジメント加算(イ）、(ロ）又は（ハ）のいずれかを算定していることが要件 資格者証(写) （未提出分） |
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生活行為向上リハビリテーション実施加算 （通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション） |
※リハビリテーションマネジメント加算(イ）、(ロ）又は（ハ）のいずれかを算定していることが要件 添付書類なし |
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若年性認知症利用者受入加算 （通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション） |
添付書類なし |
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栄養アセスメント・栄養改善体制 （通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション） |
※栄養アセスメント加算を算定する場合は、「LIFEへの登録」を「あり」として届出してください。 資格者証(写) （未提出分） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（（算定日から4週間分・従業者全員分で作成） 外部との連携により管理栄養士を配置する場合は、外部と連携していることが分かる契約書等(協定を含む)の写し |
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口腔機能向上加算 （通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション） |
※加算（2）を算定する場合は「LIFEへの登録」を「あり」として届出してください。 資格者証(写)（言語聴覚士・歯科衛生士又は看護職員未提出分） |
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一体的サービス提供加算 （介護予防通所リハビリテーション） |
※栄養改善体制、口腔機能向上加算の両方を算定していることが要件 添付書類なし |
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中重度者ケア体制加算 （通所リハビリテーション） |
中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙22） 利用者の割合に関する計算書（別紙22-2） 資格者証(写)（未提出分） |
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科学的介護推進体制加算 （通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション） |
※算定する場合は、「LIFEへの登録」を「あり」として届出してください。 添付書類なし |
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移行支援加算 （通所リハビリテーション） |
通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書（別紙24） |
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サービス提供体制強化加算 （通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション） |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-3） 資格者証(写) |
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介護職員等処遇改善加算 (通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション） |
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平成21年4月1日以降に保健医療機関の指定を受けた通所リハビリテーション事業所が、介護保険法に基づく通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーションの事業を行う場合の申請書
