がん患者のためのアピアランスケア助成事業について

対象

助成金額

(1)ウィッグ

・ウィッグ(部分用・毛付き帽子含む)

・装着時に使用する保護ネット

購入等費用の2分の1（上限20,000円）　　　　　　　　

※その額に1,000円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額

(2)乳房補整具

・補整下着（下着とともに使用するパッドを含む）

・人工乳房(直接肌に張り付けて使用するもの)　　

購入等費用の2分の1（上限20,000円）　　　　　　　　　　　　　　　　

※その額に1,000円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額

書類名

詳細

1

岸和田市がん患者のためのアピアランスケア助成金交付申請書兼請求書

岸和田市がん患者のためのアピアランスケア助成金交付申請書兼請求書 [PDFファイル／168KB]

※原則、申請者または助成対象者が購入等した補整具で申請してください。
申請者でも助成対象者でもない第三者が購入等した場合は、別途ご相談ください。

2

診断書や治療方針計画書等の写し

【ウィッグまたは医療用帽子等の場合】
　がんと診断され、脱毛の副作用がある抗がん剤治療や放射線治療を受けたことがわかる書類

【胸部補整具の場合】
　がんと診断され、乳房切除等の手術をしたことがわかる書類

3

対象となる補整具の購入等にかかる領収書

助成対象者名または申請者名、購入日またはレンタル日、購入等の品目、金額、領収書発行元の記載があるもの。

ウィッグ：購入品目として「ウィッグ」「毛付き帽子」「ネット」と記載のあるもの。

乳房補整具：購入品目として「補整下着」「補整パッド」と記載のあるもの。

※レシートは不可

領収書の見本 [PDFファイル／331KB]

4

助成金の振込先口座情報がわかるものの写し

通帳・キャッシュカードの写し

※口座(カナ）名義人、金融機関、本支店、口座種別、口座番号がわかるもの。

5

申請者及び助成対象者の本人確認書類の写し

例：運転免許証、マイナンバーカード(表面)など。