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障害福祉サービス事業者に関するページ

更新日:2026年2月1日掲載 印刷ページ表示

様式集(障害福祉サービス、移動支援、日中一時支援、計画相談支援等)

障害福祉サービスの利用申請に関する様式

【新規・更新】障害福祉サービス介護給付費等申請書 [PDFファイル/331KB]

【変更】介護給付費等申請書 [PDFファイル/323KB]

セルフプラン [Excelファイル/32KB]※計画相談支援を希望しない方はセルフプランの作成が必要です。

障害支援区分変更認定申出書 [PDFファイル/104KB]

院内介助承認申請書 [PDFファイル/129KB]

受給者証再交付申請書 [PDFファイル/90KB]

申請内容変更届 [PDFファイル/79KB]※住所、氏名等に変更がある場合に提出が必要です。

委任状 [Wordファイル/11KB]

訓練等給付費の支給決定等に関する様式

就労移行支援、就労継続支援A型、自立訓練等の支給決定に係る様式

暫定支給決定期間にかかる評価結果報告書 [Excelファイル/20KB](暫定支給決定がある場合に提出が必要です。)

訓練等給付にかかる評価結果報告書 [Excelファイル/19KB](更新時に提出が必要です。)

共同生活援助の支給決定に係る様式

共同生活援助にかかる家賃額証明書 [Excelファイル/28KB]

障害福祉サービスの契約、請求に関する様式

※障害福祉サービス(居宅介護、就労継続支援等)の事業者の指定に関する業務については、広域事業者指導課が担当窓口となります。

移動支援、日中一時支援の利用申請に関する様式

岸和田市における計画相談支援に関する様式(サービス等利用計画案等)

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